těhotenství císařských jizev v druhém trimestru

Abstrakt

těhotenství císařských jizev, kde je conceptus implantován na předchozí jizvu, je vzácná entita. Představujeme jeden takový případ těhotenství jizvy, který se nám představil ve druhém trimestru a byl zvládnut methotrexátem a embolizací děložní tepny, následovanou hysterotomií. Děloha by mohla být zachována a bylo by možné se vyhnout hysterektomii.

1. Úvod

Císařská jizva těhotenství, kde je conceptus implantován na předchozí jizvu, je vzácná entita. V posledních letech však došlo k několika zprávám o diagnóze takových těhotenství v prvním trimestru. Dostupnost transvaginální sonografie s vysokým rozlišením a její rostoucí použití v časném těhotenství vedlo k včasné a častější diagnostice tohoto stavu. Běžně jizva těhotenství představuje jako ohrožené, neúplné nebo úplné potraty v prvním trimestru. Příležitostná těhotenství mohou postupovat do druhého a třetího trimestru a vyvinout se do placenty previa / accreta. V současné době neexistují žádné pokyny pro řízení takových těhotenství. Představujeme jeden takový případ těhotenství jizvy, který se nám představuje ve druhém trimestru, a obtíže při jejím řízení.

2. Kazuistika

25letá gravida 3, para1 byla přijata v 19. týdnu těhotenství s anamnézou vaginálního krvácení po dobu 1 týdne a bolestí břicha. Bylo jí řečeno, že během skenování druhého trimestru měla nízko položenou placentu. Císařský řez v dolním segmentu pro disproporci hlavonožce byl proveden 2 roky zpět a dítě bylo naživu a dobře. Poté následoval zmeškaný potrat po 8 týdnech, pro které byla provedena kyretáž. Při přijetí byly její životní funkce stabilní. Děloha byla podrážděná. Hb byl 7 gm / dl. Ultrazvuk provedený po přijetí ukázal živý plod 20 týdnů a přední placentu s tenkým, vydutým a nedostatečným dolním děložním segmentem. Deciduální rozhraní mezi placentou a myometriem částečně chybělo a ve stejné oblasti byly velké dilatační cévy. Tyto sonografické rysy naznačovaly placentu accreta. Pacient pokračoval v krvácení; 4 jednotky krve byly kříženy a injekce methotrexátu 50 mg byla podána intramuskulárně v den přijetí. Profylaktická embolizace děložní tepny byla provedena 2. den, ale krvácení pokračovalo. Druhý den byla převezena na hysterotomii v celkové anestezii. Vstup do peritoneální dutiny byl obtížný kvůli hustým adhezím. Nebylo hemoperitoneum. Močový měchýř byl přilnavý k dolnímu děložnímu segmentu, který byl vážně nedostatečný. Placenta zasahovala do levého širokého vazu a byla pokryta tenkou vrstvou pobřišnice. Močový měchýř byl odříznut od spodního děložního segmentu a řez byl proveden na předchozí jizvě. Plod byl nejprve extrahován a placenta byla poté jasně vidět, že je pevně přilnavá k myometriu na několika místech. Většina z nich by mohla být odstraněna po částech. Krvácení bylo řízeno uterotonikou a hemostatickými stehy na placentárním lůžku. Odhadovaná ztráta krve byla přibližně 1 litr. Dvě jednotky krve byly intraoperačně transfuzovány. Její pooperační Hb byla 8 gm / dl. Katétr byl odstraněn dne 5. Obnova byla bezproblémová. Byla propuštěna o 1 týden později na tablety železa a antikoncepční rady.

3. Diskuse

Císařská jizva těhotenství je nejvzácnější formou mimoděložního těhotenství. Nicméně, s rostoucí rychlostí císařských porodů po celém světě, pravděpodobně jeho výskyt by se zvýšil. Proto je důležité mít vysoký index podezření u pacientů s rizikovými faktory. Těhotenství jizvy je obtížné odlišit od cervikálního těhotenství. Cervikální těhotenství zřídka postupují do termínu, zatímco těhotenství jizev může tak učinit kvůli své pozici na úrovni vnitřního os. V literatuře bylo také popsáno několik diagnostických kritérií těhotenství císařských jizev. Diagnóza se obvykle provádí na ultrasonografii, která ukazuje prázdnou děložní dutinu a prázdný cervikální kanál, gestační vak v přední části dělohy a nepřítomnost zdravého myometria mezi močovým měchýřem a vakem . Neexistují žádné univerzální pokyny pro léčbu těhotenství císařských jizev. Vzhledem k relativní vzácnosti těhotenství jizev je stále nejasné, která léčba je nejoptimálnější. Diagnóza a léčba jakéhokoli těhotenství implantovaného přes jizvu není v 1. trimestru obtížná, protože gestační vak je velmi malý a spodní segment je dostatečně silný, aby byla vidět vada jizvy. Diagnóza abnormální placentace v 1. trimestru může ženám poskytnout možnost volby mezi očekávaným řízením a ukončením těhotenství. Mnoho autorů obhajuje, že všechna těhotenství jizev by měla být ukončena, jakmile bude stanovena jejich diagnóza. Hlavní možnosti řízení jsou nastávající, chirurgické a lékařské. Hlášené výsledky nastávajícího řízení jsou variabilní pouze s několika úspěšnými případy . Lékařská péče se skládá hlavně z methotrexátu, podávaného buď intramuskulárně nebo lokálně. Ačkoli byla hlášena účinnost 80%, bezpečnost lékařského řízení je stále neznámá . Navzdory klesající hladině β-hCG může dojít ke krvácení a prasknutí v těhotenství jizvy, které je léčeno lékařsky . Po lokální léčbě methotrexátem byla hlášena dehiscence a opakované těhotenství jizev . Profylaktická bilaterální embolizace děložní tepny byla také použita některými k minimalizaci těžkého krvácení . U 7 žen, které byly léčeny očekávaně buď výběrem pacienta, nebo z důvodu nesprávné diagnózy, byla míra hysterektomie 70% . V našem případě měl pacient zpočátku nechirurgickou léčbu kombinací intramuskulárního methotrexátu a embolizace děložní tepny. Plod byl stále životaschopný a vaginální krvácení pokračovalo. Hysterotomie byla využita 3. den přijetí ve strachu z prasknutí jizvy / nekontrolovatelného krvácení. Předpokládáme, že kombinované modality (nechirurgické i chirurgické) používané u tohoto pacienta mohou minimalizovat komplikace těžkého krvácení a tím i potřebu hysterektomie. Možnost zachování dělohy je důležitá pro ženy, které nedokončily své rodiny, jako byl náš pacient. Těmto pacientům by měla být nabídnuta chirurgická oprava jizvy buď jako primární léčba, nebo jako sekundární operace po počáteční léčbě . I v 1. trimestru je riziko krvácení 20% -40%. Riziko uchýlení se k hysterektomii je nízké, pokud se nejprve provede vnitřní iliakální ligace.

náš případ ukazuje, že úspěšná diagnóza placenty previa / accreta vyvíjející se v nedostatečné jizvě může být provedena také ve 2. trimestru. Podávání methotrexátu a embolizace děložní tepny ke snížení placentární cirkulace může snížit ztrátu krve během chirurgického zákroku. Přesná diagnóza pomáhá zajistit, aby v době zákroku byli přítomni starší porodníci, takže se mohou snížit šance na chirurgické komplikace, potřebu hysterektomie a smrt. Zastáváme názor, že by měla být hlášena všechna těhotenství jizev, aby bylo více informací o diagnóze, bezpečnosti a účinnosti různých způsobů léčby.

střet zájmů

autoři prohlašují, že v souvislosti se zveřejněním tohoto příspěvku nedochází ke střetu zájmů.