Celulită hemoragică buloasă

1) Ddx pentru leziunile hemoragice buloase în acest caz:
destul de larg, dar practic împărțit în:

a) Infectious – Bullous cellulitis, Necrotizing fasciitis, Bullous impetigo, Echthyma gangrenosum, menigococcemia (late stage), Staph Scalded Skin, Herpes, Zoster, Gas gangrene

b) Autoimmune – bullous pemphigoid vs pemphigoid vulgaris, pyoderma gangrenosum

c) Drug reaction (TEN and SJS), contact dermatitis

d) Other- including DVT and ischemia

2) Differentiating necrotizing fasciitis from cellulitis
– Extremely important as necrotizing fasciitis has high mortality, and requires immediate surgical exploration and debridement
– Din punct de vedere clinic, nec fasc se caracterizează prin progresie rapidă, toxicitate sistemică severă, durere disproporționată față de examen, +/- gangrena și crepitus. Prezența bulelor și a blisterelor ar trebui să vă facă extrem de îngrijorați de nec fasc.
– imagistica poate fi de ajutor – scanarea CT care prezintă gaz în planurile fasciale, de asemenea RMN, dar dacă suspiciunea clinică ridicată nu întârzie intervenția chirurgicală
– anomalii de laborator marcate în fasc nec – de obicei, WBC foarte mare, +/- CPK crescut și markeri inflamatori

– Indicator de risc de laborator pentru fasciita necrotizantă (Critical Care Medicine 2004) – sistem de notare bazat pe cohorta retrospectivă și ulterior validat
i) CRP > 15 mg/dl= 4 pt
ii) WBC 15-25 = 1 pt, >25 = 2 pt
III) HB 11-13.5 = 1 pt, <11 = 2 pt
IV) na <135 = 2 pt
v) CR > 1.6 = 2 pts
vi) glucoza > 180 = 1 pt
— > scorul de 6 sau mai mult are o valoare predictivă pozitivă ridicată (92%) — ar trebui să ia în considerare cu tărie explorarea chirurgicală!!

3) terapia Abx a infecțiilor severe ale pielii și țesuturilor moi
– trebuie să acopere cocci – streptococi gram pozitivi și stafilococi.
– Gram negative – depinde de situație, dar, în general, dacă este imunocompromis (ca acest pt cu diabet și MDS), ulcere diabetice ale piciorului, în și în afara spitalului
– alți factori de risc situaționali – Pseudomonas (arsuri, neutropenice, grefe de piele, foliculită cu cadă fierbinte, înțepături de unghii), Vibrio vulnificus (expunere la apă sărată sau crustacee), Aeromonas (expunere la apă dulce), Pasteurella (mușcături de animale), Captocytophaga (mușcături de câine), Acinetobacter (călătorie în Irak/Afganistan)

–> pentru cele mai multe pts spitalizate, Vancomicina este adecvată, cu excepția cazului în care factorii de risc sunt mai sus.

4) revizuirea celulită hemoragică buloasă
– entitate destul de recent descrisă (anii 1990), cauzată de obicei de Strep > stafilococ > GNRs. Adesea infecție severă cu risc crescut de progresie la NEC fasc. Apare de obicei la diabetici sau la alți imunocompromiși. Seria de cazuri recente din Thailanda a descris 7 pacienți cu celulită hemoragică buloasă cu prezentare similară cu pacientul nostru, cu diaree apoasă, n/v și dureri abdominale severe.