Bullous Hemoragisk Cellulitt

1) Ddx for bullous hemorragiske lesjoner i dette tilfellet:
ganske bred, men i utgangspunktet brutt ned i:

a) Infectious – Bullous cellulitis, Necrotizing fasciitis, Bullous impetigo, Echthyma gangrenosum, menigococcemia (late stage), Staph Scalded Skin, Herpes, Zoster, Gas gangrene

b) Autoimmune – bullous pemphigoid vs pemphigoid vulgaris, pyoderma gangrenosum

c) Drug reaction (TEN and SJS), contact dermatitis

d) Other- including DVT and ischemia

2) Differentiating necrotizing fasciitis from cellulitis
– Extremely important as necrotizing fasciitis has high mortality, and requires immediate surgical exploration and debridement
– Klinisk karakteriseres nec fasc av rask progresjon, alvorlig systemisk toksisitet, smerte som ikke er proporsjonal med eksamen, + / – koldbrann og crepitus. Tilstedeværelse av bullae og blærer bør gjøre deg ekstremt bekymret for nec fasc.
– Bildebehandling kan være nyttig – CT – skanning som viser gass i fascialplan, OGSÅ MR, men hvis høy klinisk mistanke ikke forsinker kirurgi
– Merkede laboratorieavvik i nec fasc – typisk svært høy WBC, + / – forhøyet CPK og inflammatoriske markører

– Laboratorierisikoindikator for Nekrotiserende Fasciitt (Critical Care Medicine 2004) – scoring system basert på retrospektiv kohort, og deretter validert
i) CRP > 15 mg/dl= 4 Poeng
ii) wbc 15-25 = 1 poeng, >25 = 2 poeng
iii) hb 11-13.5 = 1 POENG, <11 = 2 poeng
iv) Na <135 = 2 poeng
v) cr > 1.6 = 2 pts
vi) Glukose > 180 = 1 pt
— > Score på 6 Eller mer har høy positiv prediktiv verdi (92%) – bør sterkt vurdere kirurgisk utforskning!!

3) Abx behandling av alvorlige hud og bløtvev infeksjoner
– må dekke gram positive cocci-strep og staph.
– Gram negativer – avhenger av situasjonen, men generelt hvis immunkompromitterte (som dette pt Med Diabetes og MDS), diabetiske fotsår, inn og ut av sykehus
– andre situasjonelle risikofaktorer – Pseudomonas (brannsår, nøytropen, hudtransplantater, boblebad follikulitt, spiker punkteringer), Vibrio vulnificus (saltvann expoure eller skalldyr), Aeromonas (ferskvann eksponering), Pasteurella (dyr biter), Captocytophaga (hund biter), acinetobacter (reise Til Irak/afghanistan)

–> For de fleste innlagt pts er Vancomycin tilstrekkelig, med mindre risikofaktorer som ovenfor.

4) Gjennomgang bullous hemoragisk cellullitis
– Ganske nylig beskrevet enhet (1990), vanligvis forårsaket av Strep > staph > GNRs. Ofte alvorlig infeksjon med høy risiko for progresjon til nec fasc. Vanligvis oppstår hos diabetikere eller andre immunkompromitterte. Nylig case-serie i Thailand beskrev 7 pasienter med bullous hemorragisk cellulitt med lignende presentasjon til vår pasient, med vannaktig diare, n / v og alvorlig magesmerter.