Cellulite bollosa emorragica

1) Ddx per lesioni emorragiche bollose in questo caso:
Abbastanza ampio, ma fondamentalmente suddiviso in:

a) Infectious – Bullous cellulitis, Necrotizing fasciitis, Bullous impetigo, Echthyma gangrenosum, menigococcemia (late stage), Staph Scalded Skin, Herpes, Zoster, Gas gangrene

b) Autoimmune – bullous pemphigoid vs pemphigoid vulgaris, pyoderma gangrenosum

c) Drug reaction (TEN and SJS), contact dermatitis

d) Other- including DVT and ischemia

2) Differentiating necrotizing fasciitis from cellulitis
– Extremely important as necrotizing fasciitis has high mortality, and requires immediate surgical exploration and debridement
– Clinicamente, nec fasc è caratterizzato da rapida progressione, grave tossicità sistemica, dolore sproporzionato all’esame, + / – cancrena e crepitio. La presenza di bolle e vesciche dovrebbe renderti estremamente preoccupato per nec fasc.
– Imaging può essere utile – TC che mostra gas fasciali aerei, anche la risonanza magnetica, ma se il forte sospetto clinico non ritardare la chirurgia
– Segnato laboratorio anomalie nec fasc – in genere, molto alta WBC, +/- elevati di CPK e marcatori infiammatori

– Laboratorio Indicatore di Rischio per la Fascite Necrotizzante (Critical Care Medicine 2004) – sistema di punteggio basato su di coorte retrospettivo, e successivamente convalidato
i) CRP > 15 mg/dL= 4 pts
ii) WBC 15-25 = 1 pt, >25 = 2 pts
iii) Hb 11-13.5 = 1 pt, <11 = 2 pts
iv) Na <135 = 2 pts
v) Cr > 1.6 = 2 pts
vi) Glucosio > 180 = 1 pt
— > Il punteggio di 6 o più ha un alto valore predittivo positivo ( 92%) should dovrebbe considerare fortemente l’esplorazione chirurgica!!

3) Terapia Abx di gravi infezioni della pelle e dei tessuti molli
– Deve coprire cocchi gram positivi-streptococco e stafilococco.
– Gram negativi – dipende dalla situazione, ma in generale se immunocompromessi (come in questo pt con Diabete e sindromi MIELODISPLASTICHE), ulcere del piede diabetico, dentro e fuori l’ospedale
– Altri situazionale fattori di rischio – Pseudomonas (ustioni, neutropenia, innesti di pelle, vasca idromassaggio follicolite, chiodo forature), Vibrio vulnificus (acqua salata expoure o frutti di mare), Aeromonas (acqua fresca esposizione), Pasteurella (morsi di animali), Captocytophaga (morsi di cane), Acinetobacter (viaggio in Iraq/Afghanistan)

–> per la maggior parte dei ricoverati pts, Vancomicina è sufficiente, a meno di fattori di rischio come sopra.

4) Recensione bollosa emorragica cellullitis
– Entità abbastanza recentemente descritto (1990s), di solito causata da streptococco > stafilococco > GNRs. Infezione spesso grave con alto rischio di progressione a nec fasc. Di solito si verifica nei diabetici o in altri immunocompromessi. Una recente serie di casi in Thailandia ha descritto 7 pazienti con cellulite emorragica bollosa con presentazione simile al nostro paziente, con diarrea acquosa, n/v e forti dolori addominali.