Syndrome de Bouveret: Un Cas rare et un traitement chez un Patient Plus jeune
Résumé
Le syndrome de Bouveret, une forme spécifique d’iléus biliaire, est l’obstruction de la sortie gastrique par un calcul biliaire, qui peut pénétrer dans le duodénum par une fistule. Alors que l’âge moyen des personnes atteintes du syndrome de Bouveret est de 74 ans, notre patient avait 42 ans au moment de l’opération, nettement plus jeune que le patient moyen atteint de cette maladie. Dans le traitement de l’état de notre patient, l’opération réalisée a entraîné une duodénectomie partielle, une gastrojéjunostomie, une cholécystectomie, une exploration des voies biliaires communes, l’extraction de calculs biliaires et l’insertion d’un tube en t dans les voies biliaires. Le patient s’est avéré en bonne santé lors de l’examen six mois après l’opération. Le résultat de notre cas suggère que les patients plus jeunes de Bouveret peuvent subir en toute sécurité plusieurs interventions chirurgicales dans le traitement du syndrome de Bouveret. Notre cas suggère également qu’une cholécystectomie et l’ablation du calcul biliaire obstructif peuvent être effectuées en une seule opération, bien que le couplage de ces deux procédures en une seule opération puisse être plus risqué pour les patients dans la tranche d’âge normale du syndrome de Bouveret. Nous suggérons également que la réparation de la fistule soit effectuée pour les patients plus jeunes du Bouveret en particulier et que le patient soit soumis à un scanner dans le diagnostic du syndrome de Bouveret lorsque cette condition est suspectée.
1. Présentation du cas
Le syndrome de Bouveret, une forme spécifique d’iléus biliaire, est l’obstruction de la sortie gastrique par un calcul biliaire, qui peut pénétrer dans le duodénum par une fistule. Le syndrome de Bouveret survient le plus souvent chez les personnes d’âge avancé; 74 ans est l’âge moyen des patients atteints du syndrome de Bouveret. Ce rapport résume et discute le traitement du syndrome de Bouveret chez un patient âgé de 42 ans au moment de l’opération, bien en dessous de l’âge moyen du patient atteint du syndrome de Bouveret.
La patiente est une femme de 42 ans qui présentait une obstruction de la sortie gastrique. Un scanner a montré une pierre de 2,5 × 5 cm dans le bulbe duodénal avec une fistule cholécystoduodénale (figures 1 et 2). Une endoscopie supérieure a été réalisée qui a montré un gros calcul biliaire dans le bulbe duodénal, provoquant une obstruction complète du duodénum. Le calcul biliaire n’a pas pu être retiré par endoscopie. L’exploration chirurgicale a permis d’identifier une grosse pierre dans le duodénum qui ne pouvait pas être mobilisée proximalement ou distalement. Une cholécystectomie a été réalisée, confirmant la présence de la grande fistule cholécystoduodénale identifiée au scanner. La fistule mesurait 3 cm de diamètre. Une duodénectomie partielle, une gastrojéjunostomie, une cholécystectomie et une exploration des voies biliaires communes avec extraction de plusieurs calculs biliaires communs ont été effectuées. Un tube en t a été placé dans le canal biliaire après l’exploration du canal biliaire. Un cholangiogramme de suivi du tube en T a été effectué quatre semaines après l’opération, ne révélant aucune sténose ou calculs supplémentaires. Le tube en t a été retiré six semaines après l’opération. Le patient s’est avéré en bonne santé lors de l’examen six mois après l’opération.
2. Discussion
À 42 ans, notre patient est bien en dessous de l’âge de 74 ans, l’âge moyen des personnes traitées pour le syndrome de Bouveret. Notre patient offre l’occasion unique d’examiner le traitement d’une personne plus jeune atteinte par cette maladie.
La littérature existante met en garde contre la réalisation de quoi que ce soit au-delà d’une entérolithotomie dans le traitement du syndrome de Bouveret si les méthodes endoscopiques échouent, car l’âge avancé de la plupart des patients de Bouveret et les conditions associées à un âge avancé rendent le plus souvent ces patients de mauvais candidats chirurgicaux. Une telle conclusion suggère que les patients plus jeunes du Bouveret devraient pouvoir subir en toute sécurité plusieurs interventions en une seule chirurgie, mais cela ne va pas de soi et nécessite plus de soutien. Notre patient a subi cinq interventions majeures (duodénectomie partielle, gastrojéjunostomie, cholécystectomie, exploration des voies biliaires et extraction de calculs dans les voies biliaires communes) au cours d’une chirurgie et est en bonne santé six mois après l’opération, sans complications entre l’opération et le moment de l’écriture. En tant que tel, le résultat de notre cas soutient l’affirmation selon laquelle les patients plus jeunes de Bouveret peuvent subir en toute sécurité plusieurs interventions chirurgicales dans le traitement du syndrome de Bouveret, une ligne de conduite qui peut réduire le risque de récidive des calculs biliaires.
Notre cas corrobore plusieurs tendances existantes dans la littérature concernant le traitement chirurgical du syndrome de Bouveret dans le contexte d’un patient plus jeune. La littérature actuelle suggère que l’une des techniques d’imagerie les plus efficaces, sinon la plus efficace, pour diagnostiquer le syndrome de Bouveret est la tomodensitométrie. Dans le diagnostic de notre patient, le SCANNER a révélé avec succès à la fois une grosse pierre dans le bulbe duodénal et sa fistule cholécystoduodénale associée. En tant que tel, notre cas, à côté de la littérature existante susmentionnée, démontre que la tomodensitométrie est un moyen efficace de diagnostiquer le syndrome de Bouveret. De plus, des revues de la littérature ont indiqué que l’endoscopie, bien qu’elle soit la méthode la moins invasive (et donc la plus souhaitable) pour éliminer un calcul biliaire du syndrome de Bouveret, est rarement couronnée de succès. Nous aussi, nous n’avons pas pu retirer les calculs biliaires par endoscopie, nécessitant une intervention chirurgicale complète. Ainsi, s’il reste que les méthodes endoscopiques peuvent être utiles comme outil de diagnostic, les chirurgiens chargés de traiter le syndrome de Bouveret doivent être prêts à retirer chirurgicalement les calculs biliaires.
Notre cas peut avoir des implications en ce qui concerne le débat en cours sur la nécessité ou non d’effectuer une réparation de la fistule lors de la résolution du syndrome de Bouveret par une intervention chirurgicale. Les preuves contre la réparation de la fistule incluent le fait que les patients atteints du syndrome de Bouveret qui n’ont pas subi de réparation de la fistule ont des taux de mortalité plus faibles et la théorie selon laquelle de telles fistules se fermeront spontanément. Les preuves en faveur de la réparation de la fistule comprennent la réduction du risque de complications postopératoires, telles que la récurrence de l’iléus biliaire et le risque de cancer. Dans notre cas particulier, la réparation de la fistule a été effectuée, avec des résultats positifs mis en évidence par l’état de santé du patient six mois après l’opération. Cette ligne de conduite a été prise en tenant compte de l’âge du patient; étant beaucoup plus jeune que la plupart des patients atteints du syndrome de Bouveret, notre patient aurait très probablement un risque de mortalité associé à la réparation de la fistule beaucoup plus faible que celui exprimé dans la littérature, car ce taux de mortalité est basé sur une population de patients avec un âge moyen beaucoup plus élevé. De plus, le jeune âge de notre patiente signifie qu’elle serait plus à risque de développer ces problèmes associés à une fistule persistante, car cette fistule persisterait chez notre patiente pendant toute la durée de sa vie avant sa mort si la fermeture spontanée de la fistule ne se produit pas. Ces facteurs nous amènent à recommander que la réparation de la fistule soit effectuée dans le traitement chirurgical du syndrome de Bouveret chez les patients plus jeunes.
De plus, notre cas peut avoir des implications en ce qui concerne un débat en cours sur le traitement de l’état plus large de l’iléus biliaire. La controverse actuelle dans la littérature porte sur l’opportunité d’enlever le calcul biliaire obstruant et d’effectuer une cholécystectomie en une chirurgie ou en deux chirurgies distinctes. Dans notre cas, ces deux interventions ont été effectuées en une seule chirurgie avec des résultats positifs, soutenant une approche « une seule chirurgie ». Cependant, des études de cas supplémentaires sont nécessaires pour conférer à une telle affirmation une crédibilité raisonnable, d’autant plus que notre patient est bien en dessous de l’âge du patient moyen de l’iléus biliaire.
Nos recommandations s’inscrivent dans le cadre du traitement réussi du syndrome de Bouveret chez les patients de moins de 50 ans. Les cas documentant une cholécystectomie ont effectué cette procédure au cours de la même opération que l’ablation du calcul biliaire, avec des résultats réussis. De plus, tous les cas de patients de moins de 50 ans ont effectué une réparation de la fistule, toujours avec des résultats positifs. En tant que tel, notre cas, à côté de la littérature existante concernant le traitement chez les patients plus jeunes, montre que les patients plus jeunes peuvent en effet accepter les pressions chirurgicales plus importantes associées à ces approches.
Notre cas offre la rare opportunité d’étudier le traitement réussi et les résultats d’un patient atteint du syndrome de Bouveret dont l’âge est bien inférieur à celui du patient moyen atteint de cette maladie. La littérature existante révèle que la vieillesse de la plupart des patients de Bouveret les rend inaptes à subir de nombreuses interventions chirurgicales dans le traitement du syndrome de Bouveret; cependant, l’inverse de cette conclusion, selon laquelle un patient plus jeune du Bouveret est apte à un plus grand nombre de procédures au cours d’une seule chirurgie, manque de soutien dans le corpus de littérature existant. Notre cas soutient l’affirmation selon laquelle un jeune patient peut subir un ensemble de procédures plus élaborées dans le traitement de cette affection. En ce qui concerne deux controverses présentes dans la littérature, nous recommandons d’effectuer une cholécystectomie dans la même chirurgie que l’ablation des calculs biliaires lorsque la cholécystectomie est jugée nécessaire et d’effectuer une réparation de la fistule lors du traitement de jeunes patients du Bouveret. Enfin, nous recommandons d’utiliser un scanner pour diagnostiquer le syndrome de Bouveret lorsque cette condition est suspectée.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
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