Cellulite Hémorragique Bulleuse

1) Ddx pour les lésions hémorragiques bulleuses dans ce cas:
Assez large, mais essentiellement décomposé en:

a) Infectious – Bullous cellulitis, Necrotizing fasciitis, Bullous impetigo, Echthyma gangrenosum, menigococcemia (late stage), Staph Scalded Skin, Herpes, Zoster, Gas gangrene

b) Autoimmune – bullous pemphigoid vs pemphigoid vulgaris, pyoderma gangrenosum

c) Drug reaction (TEN and SJS), contact dermatitis

d) Other- including DVT and ischemia

2) Differentiating necrotizing fasciitis from cellulitis
– Extremely important as necrotizing fasciitis has high mortality, and requires immediate surgical exploration and debridement
– Cliniquement, le nec fasc se caractérise par une progression rapide, une toxicité systémique sévère, une douleur disproportionnée par rapport à l’examen, une gangrène +/- et un crépitus. La présence de bulles et de cloques devrait vous inquiéter au sujet du nec fasc.
– L’imagerie peut être utile – La tomodensitométrie montrant du gaz dans les plans fasciaux, également l’IRM, mais si une suspicion clinique élevée ne retarde pas la chirurgie
– Anomalies de laboratoire marquées dans le fasc nec – typiquement, un WBC très élevé, une CPK + /-élevée et des marqueurs inflammatoires

– Indicateur de risque de laboratoire pour la Fasciite nécrosante (Critical Care Medicine 2004) – système de notation basé sur une cohorte rétrospective, et validé par la suite
i) CRP > 15 mg / dL = 4 pts
ii) WBC 15-25 = 1 pt, > 25 = 2 pts
iii) Hb 11-13.5 = 1 pt, < 11 = 2 pts
iv) Na < 135 = 2 pts
v) Cr > 1.6 = 2 pts
vi) Glucose > 180 = 1 pt
Score > Un score de 6 ou plus a une valeur prédictive positive élevée (92%) should devrait fortement envisager l’exploration chirurgicale!!

3) Traitement Abx des infections sévères de la peau et des tissus mous
– Doit couvrir le cocci-streptocoque à gram positif et le staphylocoque.
– Gram négatifs – dépend de la situation, mais généralement s’ils sont immunodéprimés (comme ce pt avec diabète et SMD), ulcères du pied diabétique, à l’hôpital et hors de l’hôpital
– Autres facteurs de risque situationnels – Pseudomonas (brûlures, neutropéniques, greffes de peau, folliculite du bain à remous, perforations des ongles), Vibrio vulnificus (expoure à l’eau salée ou crustacés), Aeromonas (exposition à l’eau douce), Pasteurella (morsures d’animaux), Captocytophaga (morsures de chiens) , Acinetobacter (voyage en Irak / Afghanistan)

–> pour la plupart des patients hospitalisés, la vancomycine est adéquate, sauf facteurs de risque comme ci-dessus.

4) Passez en revue la cellullite hémorragique bulleuse
– Entité décrite assez récemment (années 1990), généralement causée par un streptocoque > staphylocoque > GNRs. Infection souvent sévère avec un risque élevé de progression vers le nec fasc. Se produit généralement chez les diabétiques ou d’autres immunodéprimés. Des séries de cas récentes en Thaïlande ont décrit 7 patients atteints de cellulite hémorragique bulleuse avec une présentation similaire à notre patient, avec diarrhée aqueuse, n / v et douleurs abdominales sévères.