Bouveret ’n oireyhtymä: harvinainen tapaus ja hoito nuoremmalla potilaalla

Abstrakti

Bouveret’ n oireyhtymä, sappikiven erityinen muoto ileus, on mahalaukun ulostuloaukon tukkeutuminen sappikivellä, joka voi tulla pohjukaissuoleen fistelin kautta. Vaikka Bouveret ’ n oireyhtymää sairastavien keski-ikä on 74 vuotta, potilaamme oli leikkaushetkellä 42-vuotias eli huomattavasti nuorempi kuin keskivertopotilas. Potilaan tilan hoidossa suoritettiin osittainen duodenektomia, gastrojejunostomia, kolekystektomia, yhteinen sappitiehyen etsintä, sappitiehyeiden kivien poisto ja t-putken asettaminen sappitiehyeeseen. Potilas todettiin terveeksi tarkastuksessa puoli vuotta leikkauksen jälkeen. Tapauksemme lopputulos viittaa siihen, että nuoremmat Bouveret-potilaat voivat turvallisesti käydä läpi useita kirurgisia toimenpiteitä Bouveretin oireyhtymän hoidossa. Tapauksemme viittaa myös siihen, että kolekystektomia ja tukkeutuneen sappikiven poisto voidaan molemmat suorittaa yhdessä operaatiossa, vaikka näiden kahden toimenpiteen kytkeminen yhteen operaatioon saattaa olla riskialttiimpaa Bouveret-oireyhtymän normaalin ikäryhmän potilaille. Ehdotamme myös, että erityisesti nuoremmille Bouveret-potilaille tehdään fistelikorjaus ja potilaalle tehdään CT-kuvaus bouveretin oireyhtymän diagnosoinnissa, kun tätä sairautta epäillään.

1. Tapausesitys

Bouveret ’ n oireyhtymä, sappikiven erityinen muoto ileus, on sappikiven aiheuttama mahalaukun ulostuloaukon tukkeutuminen, joka voi mennä pohjukaissuoleen fistelin kautta. Bouveret ’n oireyhtymää esiintyy useimmiten pitkälle edenneillä henkilöillä; 74-vuotias on Bouveret’ n oireyhtymää sairastavien keski-ikä . Tässä raportissa esitetään yhteenveto ja käsitellään Bouveretin oireyhtymän hoitoa potilaalla, joka on 42-vuotias leikkaushetkellä eli selvästi alle keskimääräisen Bouveretin oireyhtymää sairastavan potilaan iän.

potilas on 42-vuotias nainen, jolla oli mahalaukun ulostulotukos. CT-kuvauksessa pohjukaissuolen polttimosta löytyi 2,5 × 5 cm: n kokoinen kivi, jossa oli kolekystoduodenaalinen fisteli (Kuvat 1 ja 2). Endoskopia tehtiin ylemmän endoskopia, jossa näkyi suuri sappikivi pohjukaissuolen polttimo, aiheuttaen täydellinen tukos pohjukaissuolen. Sappikiveä ei voitu poistaa endoskooppisesti. Kirurgisissa tutkimuksissa pohjukaissuolesta löydettiin suuri kivi, jota ei voitu mobilisoida proksimaalisesti eikä distaalisesti. Kolekystektomia suoritettiin, vahvistaa läsnäolo suuri kolekystoduodenaalinen fisteli tunnistettu CT. Fisteli oli halkaisijaltaan 3 cm. Osittainen duodenektomia, gastrojejunostomia, kolekystektomia ja yhteinen sappitiehyen etsintä uuttamalla useita yhteisiä sappitiehyeiden kiviä suoritettiin. T-putki asetettiin sappitiehyeeseen sappitiehyetutkimuksen jälkeen. Neljän viikon kuluttua leikkauksesta tehtiin t-putken kolangiogram-seurantatutkimus, jossa ei paljastunut kuroumia tai lisäkiviä. T-putki poistettiin kuuden viikon kuluttua leikkauksesta. Potilas todettiin terveeksi tarkastuksessa puoli vuotta leikkauksen jälkeen.

Kuva 1

CT-kuvaus, jossa näkyy suuri kivi pohjukaissuolessa ja kolekystoduodenaalinen fisteli.

kuva 2

lisäys CT-kuvaus, jossa näkyy suuri kivi pohjukaissuolessa ja kolekystoduodenaalinen fisteli.

2. Keskustelu

42-vuotiaana potilaamme on selvästi alle 74-vuotias, mikä on bouveretin oireyhtymää sairastavien keskimääräinen ikä . Potilaamme tarjoaa ainutlaatuisen tilaisuuden tutkia tämän sairauden vaivaaman nuoremman henkilön hoitoa.

olemassa oleva kirjallisuus varoittaa tekemästä bouveretin oireyhtymän hoidossa mitään enterolitotomiaa laajempaa, jos endoskooppiset menetelmät eivät tehoa, sillä useimpien Bouveret-potilaiden korkea ikä ja korkeaan ikään liittyvät tilat tekevät näistä potilaista useimmiten huonoja leikkauskohteita . Tällainen johtopäätös viittaa siihen, että nuorempien Bouveret-potilaiden pitäisi voida turvallisesti käydä läpi useita toimenpiteitä yhdessä leikkauksessa, mutta tämä ei ole itsestään selvää ja vaatii enemmän tukea. Potilaamme tehtiin viisi suurta menettelyä (osittainen duodenektomia, gastrojejunostomia, kolekystektomia, sappitiehyeen etsintä, ja louhinta kiviä yhteiseen sappitiehyeen) yhden leikkauksen ja on hyvässä kunnossa kuuden kuukauden kuluttua leikkauksen, ilman komplikaatioita leikkauksen ja kirjoitushetkellä. Näin ollen tapauksemme tulos tukee väitettä, että nuoremmat Bouveret-potilaat voivat turvallisesti käydä läpi useita kirurgisia toimenpiteitä bouveretin oireyhtymän hoidossa, mikä voi vähentää sappikiven uusiutumisriskiä .

tapauksemme vahvistaa Useita kirjallisuudessa esiintyviä suuntauksia, jotka koskevat bouveretin oireyhtymän leikkaushoitoa nuoremman potilaan yhteydessä. Nykyisen kirjallisuuden mukaan yksi tehokkaimmista, ellei tehokkain, kuvantamistekniikka bouveretin oireyhtymän diagnosoimiseksi on CT-kuvaus . Potilaamme diagnoosissa CT-kuvaus paljasti onnistuneesti sekä suuren kiven pohjukaissuolen polttimon sisällä että siihen liittyvän kolekystoduodenaalisen fistelin. Tapauksemme osoittaa edellä mainitun kirjallisuuden ohella, että CT-kuvaus on tehokas tapa diagnosoida Bouveret ’ n oireyhtymä. Lisäksi kirjallisuuskatsaukset ovat todenneet, että endoskopia, vaikka se on vähiten invasiivisia (ja siksi kaikkein toivottavaa) menetelmä poistaa Bouveret oireyhtymä sappikivi, on harvoin onnistunut . Mekään emme pystyneet poistamaan sappikiveä endoskoopillisesti, mikä vaati täydellistä kirurgista toimenpidettä. Vaikka endoskooppiset menetelmät voivat siis olla hyödyllisiä diagnostisena välineenä, kirurgien, joiden tehtävänä on hoitaa Bouveretin oireyhtymää, on valmistauduttava poistamaan sappikivi kirurgisesti.

tapauksellamme voi olla vaikutuksia käynnissä olevaan keskusteluun siitä, pitäisikö fisteli korjata, kun bouveretin oireyhtymää hoidetaan kirurgisin toimenpitein . Todisteita fistelien korjaamista vastaan ovat muun muassa se, että Bouveret ’ n oireyhtymää sairastavilla potilailla, jotka eivät ole käyneet fistelin korjauksessa, on alhaisempi kuolleisuus ja teoria, että tällaiset fistelit sulkeutuvat itsestään . Fistelin korjaamista puoltavia todisteita ovat useiden leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden, kuten sappikiven ileuksen uusiutumisen ja syöpäriskin, pieneneminen . Meidän tapauksessamme tehtiin fistelikorjaus, jonka positiivisin tuloksin osoitettiin potilaan terve tila kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen. Tähän toimenpiteeseen ryhdyttiin ottaen huomioon potilaan ikä; koska potilaamme on paljon nuorempi kuin useimmat bouveretin oireyhtymästä kärsivät potilaat, hänellä olisi todennäköisesti paljon pienempi mahdollisuus fistelin korjaukseen liittyvään kuolleisuuteen kuin kirjallisuudessa on esitetty, koska tämä kuolleisuus perustuu potilasjoukkoon, jonka keski-ikä on paljon korkeampi. Lisäksi potilaamme nuori ikä merkitsee sitä, että hänellä olisi suurempi riski saada ne ongelmat, jotka liittyvät jatkuvaan fisteliin, koska tämä fisteli säilyisi potilaallamme koko potilaan elämän ajan ennen kuolemaa, jos spontaania fistelin sulkeutumista ei tapahdu. Näiden seikkojen perusteella suosittelemme, että fisteli korjataan bouveretin oireyhtymän leikkaushoidossa nuoremmilla potilailla.

lisäksi tapauksellamme voi olla vaikutuksia meneillään olevaan keskusteluun sappikivi ileuksen laajemman tilan hoidosta. Nykyinen kiista kirjallisuudessa on yli, onko poistaa estää sappikivi ja suorittaa kolekystektomia yhdessä leikkauksessa vai kaksi erillistä leikkausta . Meidän tapauksessamme nämä kaksi toimenpidettä toteutettiin yhdessä leikkauksessa positiivisin tuloksin, mikä tukee ”yhden leikkauksen” lähestymistapaa. Lisätutkimukset tapauksista ovat kuitenkin tarpeen tällaisen lausunnon kohtuullisen uskottavuuden takaamiseksi, varsinkin kun otetaan huomioon, että potilaamme on selvästi alle keskimääräisen sappikiven ileus-potilaan iän .

suosituksemme vastaavat Bouveretin oireyhtymän onnistunutta hoitoa alle 50-vuotiailla potilailla. Nämä tapaukset dokumentointi kolekystektomia suoritetaan tämän menettelyn sisällä sama toimenpide kuin poistaminen sappikivi, onnistunein tuloksin . Lisäksi kaikki alle 50-vuotiaiden potilaiden tapaukset suorittivat fistelin korjauksen, jälleen onnistunein tuloksin . Meidän tapauksemme osoittaa jo olemassa olevan nuorempien potilaiden hoitoa koskevan kirjallisuuden ohella, että nuoremmat potilaat voivat todella hyväksyä näihin lähestymistapoihin liittyvät suuremmat leikkauspaineet.

tapauksemme tarjoaa harvinaisen mahdollisuuden tutkia Bouveret ’ n syndroomaa sairastavan potilaan onnistunutta hoitoa ja hoitotulosta, sillä hänen ikänsä on huomattavasti alle tämän sairauden keskivertopotilaan iän. Olemassa olevan kirjallisuuden mukaan useimpien Bouveret-potilaiden vanhuus tekee heistä sopimattomia lukuisiin kirurgisiin toimenpiteisiin Bouveretin oireyhtymän hoidossa; tämän johtopäätöksen kääntöpuoli, että nuorempi Bouveret-potilas soveltuu useampaan toimenpiteeseen yhdessä leikkauksessa, ei kuitenkaan tue olemassa olevaa kirjallisuusaineistoa. Tapauksemme tukee väitettä, että nuori potilas voi käydä läpi yksityiskohtaisempia menettelyjä tämän ehdon hoidossa. Osalta kaksi läsnä kiistoja kirjallisuudessa, suosittelemme suorittaa kolekystektomia samassa leikkauksessa kuin sappikiven poisto, kun kolekystektomia katsotaan tarpeelliseksi ja suorittaa fisteli korjaus hoidettaessa nuoria Bouveret potilaita. Lopuksi suosittelemme käyttämään CT diagnosoida Bouveret oireyhtymä, kun tämä ehto on epäilty.

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.