Síndrome de Bouveret: Un Caso Raro de Ejemplo y Tratamiento en un Paciente más Joven
Resumen
El síndrome de Bouveret, una forma específica destoneeo de cálculos biliares, es la obstrucción de la salida gástrica por un cálculo biliar, que puede ingresar al duodeno a través de una fístula. Si bien la edad promedio de las personas con síndrome de Bouveret es de 74 años, nuestro paciente tenía 42 años en el momento de la operación, significativamente más joven que el paciente promedio afectado por esta afección. En el tratamiento de la condición de nuestro paciente, la operación realizada implicó una duodenectomía parcial, gastroyeyunostomía, colecistectomía, exploración del conducto biliar común, extracción de cálculos en el conducto biliar e inserción de un tubo en t en el conducto biliar. Seis meses después de la operación, se comprobó que el paciente se encontraba en buen estado de salud. El resultado de nuestro caso sugiere que los pacientes más jóvenes de Bouveret pueden someterse de forma segura a múltiples procedimientos quirúrgicos en el tratamiento del síndrome de Bouveret. Nuestro caso también sugiere que una colecistectomía y la extracción del cálculo biliar obstructivo pueden llevarse a cabo en una sola operación, aunque el acoplamiento de estos dos procedimientos en una sola operación podría ser más riesgoso para los pacientes dentro del rango de edad normal del síndrome de Bouveret. También sugerimos que la reparación de la fístula se lleve a cabo en pacientes más jóvenes de Bouveret en particular y que el paciente se someta a una tomografía computarizada en el diagnóstico de síndrome de Bouveret cuando se sospeche esta condición.
1. Presentación del caso
El síndrome de Bouveret, una forma específica destoneeo biliar, es la obstrucción de la salida gástrica por un cálculo biliar, que puede ingresar al duodeno a través de una fístula. El síndrome de Bouveret ocurre con mayor frecuencia en individuos de edad avanzada; la edad promedio de los pacientes con síndrome de Bouveret es de 74 años . Este informe resume y analiza el tratamiento del síndrome de Bouveret en un paciente que tiene 42 años de edad en el momento de la operación, muy por debajo de la edad promedio del paciente con síndrome de Bouveret.
La paciente es una mujer de 42 años que presentó obstrucción de la salida gástrica. Una tomografía computarizada mostró un cálculo de 2,5 × 5 cm en el bulbo duodenal con una fístula colecistoduodenal (Figuras 1 y 2). Se realizó una endoscopia superior que mostró un gran cálculo biliar en el bulbo duodenal, causando obstrucción completa del duodeno. El cálculo biliar no se pudo extraer endoscópicamente. La exploración quirúrgica identificó un gran cálculo en el duodeno que no podía movilizarse proximal o distalmente. Se realizó colecistectomía, confirmando la presencia de la fístula colecistoduodenal grande identificada en la tomografía computarizada. La fístula medía 3 cm de diámetro. Se realizó una duodenectomía parcial, una gastroyeyunostomía, una colecistectomía y una exploración del colédoco con extracción de múltiples cálculos en el colédoco. Se colocó una sonda en t en el conducto biliar después de la exploración del conducto biliar. Se realizó colangiograma de seguimiento con tubo en T cuatro semanas después de la operación, sin estenosis ni cálculos adicionales. La sonda en t se retiró seis semanas después de la operación. Seis meses después de la operación, se comprobó que el paciente se encontraba en buen estado de salud.
2. Discusión
A los 42 años de edad, nuestro paciente está muy por debajo de los 74 años, la edad promedio de las personas que reciben tratamiento para el síndrome de Bouveret . Nuestro paciente ofrece la oportunidad única de examinar el tratamiento de un individuo más joven afectado por esta afección.
La literatura existente advierte contra la realización de algo más allá de una enterolitotomía en el tratamiento del síndrome de Bouveret si los métodos endoscópicos fallan, ya que la edad avanzada de la mayoría de los pacientes de Bouveret y las condiciones asociadas con la edad avanzada con mayor frecuencia hacen que estos pacientes sean candidatos quirúrgicos deficientes . Tal conclusión sugiere que los pacientes más jóvenes de Bouveret deben poder someterse de forma segura a múltiples procedimientos en una cirugía, pero esto no es evidente y requiere más apoyo. Nuestro paciente se sometió a cinco procedimientos principales (duodenectomía parcial, gastroyeyunostomía, colecistectomía, exploración de vías biliares y extracción de cálculos en el colédoco) dentro de una cirugía y se encuentra en buen estado de salud a los seis meses de la operación, sin complicaciones entre la operación y el momento de la escritura. Como tal, el resultado de nuestro caso respalda la afirmación de que los pacientes más jóvenes de Bouveret pueden someterse de forma segura a múltiples procedimientos quirúrgicos en el tratamiento del síndrome de Bouveret, un curso de acción que puede reducir el riesgo de recurrencia de cálculos biliares .
Nuestro caso corrobora varias tendencias existentes en la literatura sobre el tratamiento quirúrgico del síndrome de Bouveret en el contexto de un paciente más joven. La literatura actual sugiere que una de las técnicas de diagnóstico por imágenes más eficaces, si no la más eficaz, para diagnosticar el síndrome de Bouveret es la tomografía computarizada . En el diagnóstico de nuestra paciente, la tomografía computarizada reveló con éxito tanto un gran cálculo dentro del bulbo duodenal como su fístula colecistoduodenal asociada. Como tal, nuestro caso, junto con la literatura existente antes mencionada, demuestra que la tomografía computarizada es un medio eficaz para diagnosticar el síndrome de Bouveret. Además, las revisiones de la literatura han indicado que la endoscopia, si bien es el método menos invasivo (y por lo tanto más deseable) para extirpar un cálculo biliar del síndrome de Bouveret, rara vez tiene éxito . Nosotros, también, no pudimos extraer el cálculo biliar endoscópicamente, necesitando una intervención quirúrgica completa. Por lo tanto, si bien los métodos endoscópicos pueden ser útiles como herramienta de diagnóstico, los cirujanos que se les presente la tarea de tratar el síndrome de Bouveret deben estar preparados para extirpar el cálculo biliar quirúrgicamente.
Nuestro caso puede tener implicaciones con respecto al debate en curso sobre si se debe o no realizar la reparación de la fístula al abordar el síndrome de Bouveret a través de la intervención quirúrgica . La evidencia contra la reparación de fístulas incluye el hecho de que los pacientes con síndrome de Bouveret que no se sometieron a la reparación de fístulas tienen tasas de mortalidad más bajas y la teoría de que tales fístulas se cerrarán espontáneamente . Las pruebas a favor de la reparación de la fístula incluyen la reducción de la probabilidad de una serie de complicaciones posoperatorias, como la recidiva delstoneeo biliar y el riesgo de cáncer . En nuestro caso particular, se realizó la reparación de la fístula, con resultados positivos evidenciados por el estado de salud de la paciente seis meses después de la operación. Este curso de acción se tomó teniendo en cuenta la edad del paciente; al ser mucho más joven que la mayoría de los pacientes con síndrome de Bouveret, nuestro paciente probablemente tendría una probabilidad de mortalidad asociada a la reparación de fístulas mucho menor que la expresada en la literatura, ya que esta tasa de mortalidad se basa en una población de pacientes con una edad media mucho mayor. Además, la corta edad de nuestra paciente significa que estaría en mayor riesgo de desarrollar aquellos problemas asociados con una fístula persistente, ya que esta fístula persistiría en nuestra paciente durante toda la duración de la vida de la paciente antes de la muerte si no se produce el cierre espontáneo de la fístula. Estos factores nos llevan a recomendar que la reparación de la fístula se realice en el tratamiento quirúrgico del síndrome de Bouveret en pacientes más jóvenes.
Además, nuestro caso puede tener implicaciones con respecto a un debate en curso sobre el tratamiento de la condición más amplia delstoneeo biliar. La controversia actual en la literatura es sobre si extirpar el cálculo biliar obstructivo y realizar una colecistectomía en una cirugía o en dos cirugías separadas . En nuestro caso, estos dos procedimientos se llevaron a cabo dentro de una cirugía con resultados positivos, dando apoyo a un enfoque de «una cirugía». Sin embargo, son necesarios estudios adicionales de casos para dar una credibilidad razonable a dicha afirmación, especialmente teniendo en cuenta el hecho de que nuestro paciente está muy por debajo de la edad del paciente promedio destoneeo biliar .
Nuestras recomendaciones están en línea con el tratamiento exitoso del síndrome de Bouveret en pacientes menores de 50 años. Aquellos casos que documentaron una colecistectomía realizaron este procedimiento dentro de la misma operación que la extracción del cálculo biliar, con resultados exitosos . Además, en todos los casos de pacientes menores de 50 años se realizó una reparación de fístula, de nuevo con buenos resultados . Como tal, nuestro caso, junto con la literatura existente sobre el tratamiento en pacientes más jóvenes, muestra que los pacientes más jóvenes de hecho pueden aceptar las mayores presiones quirúrgicas asociadas con estos abordajes.
Nuestro caso ofrece la rara oportunidad de estudiar el tratamiento exitoso y el resultado de un paciente con síndrome de Bouveret cuya edad es muy inferior a la del paciente promedio afectado por esta afección. La literatura existente encuentra que la vejez de la mayoría de los pacientes de Bouveret los hace no aptos para someterse a numerosos procedimientos quirúrgicos en el tratamiento del síndrome de Bouveret; sin embargo, el inverso de esta conclusión, que un paciente más joven de Bouveret es apto para un mayor número de procedimientos dentro de una cirugía, carece de apoyo en el cuerpo de literatura existente. Nuestro caso apoya la afirmación de que un paciente joven puede someterse a un conjunto de procedimientos más elaborados en el tratamiento de esta afección. Con respecto a dos controversias presentes en la literatura, recomendamos realizar colecistectomía en la misma cirugía que la extracción de cálculos biliares cuando se considere necesaria la colecistectomía y realizar reparación de fístulas cuando se trate a pacientes jóvenes de Bouveret. Por último, recomendamos utilizar una tomografía computarizada para diagnosticar el síndrome de Bouveret cuando se sospecha de esta afección.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Write a Reply or Comment