Bulløs hæmoragisk Cellulitis

1) ddks for bullous hæmoragiske læsioner i dette tilfælde:
temmelig bred, men dybest set opdelt i:

a) Infectious – Bullous cellulitis, Necrotizing fasciitis, Bullous impetigo, Echthyma gangrenosum, menigococcemia (late stage), Staph Scalded Skin, Herpes, Zoster, Gas gangrene

b) Autoimmune – bullous pemphigoid vs pemphigoid vulgaris, pyoderma gangrenosum

c) Drug reaction (TEN and SJS), contact dermatitis

d) Other- including DVT and ischemia

2) Differentiating necrotizing fasciitis from cellulitis
– Extremely important as necrotizing fasciitis has high mortality, and requires immediate surgical exploration and debridement
– Klinisk er nec fasc karakteriseret ved hurtig progression, alvorlig systemisk toksicitet, smerte ude af proportioner med eksamen, +/- gangren og crepitus. Tilstedeværelse af bullae og blærer bør gøre dig ekstremt bekymret for nec fasc.
– billeddannelse kan være nyttigt – CT – scanning, der viser gas i fasciale planer, også MR, men hvis høj klinisk mistanke ikke forsinker operationen
– markerede laboratorieanormaliteter i nec fasc – typisk meget høj HBC, + / – forhøjede CPK og inflammatoriske markører

– Laboratorierisikoindikator for nekrotiserende Fasciitis (Critical Care Medicine 2004) – scoringssystem baseret på retrospektiv kohorte og efterfølgende valideret
i) CRP > 15 mg/dl= 4 PT
II) VBC 15-25 = 1 pt, >25 = 2 pt
III) HB 11-13, 5 = 1 pt, <11 = 2 pt
IV) na <135 = 2 pts
V) Cr > 1.6 = 2 pts
vi) Glucose > 180 = 1 pt
–> Score på 6 eller mere har høj positiv prædiktiv værdi (92%) – bør stærkt overveje kirurgisk udforskning!!

3) Abksbehandling af svære hud – og bløddelsinfektioner
– skal dække gram-positive cocci-strep og staph.
– Gram negativer – afhænger af situationen, men generelt hvis immunkompromitteret (som denne pt med Diabetes og MDS), diabetiske fodsår, ind og ud af hospitalet
– andre situationelle risikofaktorer – Pseudomonas (forbrændinger, neutropenisk, hudtransplantater, hot tub folliculitis, neglepunkteringer), Vibrio vulnificus (saltvandseksponering eller skaldyr), Aeromonas (eksponering for ferskvand), Pasteurella (dyrebid), Captocytophaga (hundebid), Acinetobacter (rejse til Irak/Afghanistan)

–> for de fleste indlagte pts er Vancomycin tilstrækkelig, medmindre risikofaktorer som ovenfor.

4) Anmeldelse bullous hæmoragisk cellullitis
– temmelig nylig beskrevet enhed (1990 ‘ erne), normalt forårsaget af Strep > staph > GNRs. Ofte alvorlig infektion med høj risiko for progression til nec fasc. Forekommer normalt hos diabetikere eller andre immunkompromitterede. Seneste case series i Thailand beskrevet 7 patienter med bullous hæmoragisk cellulitis med lignende præsentation til vores patient, med vandig diarre, n/v, og svære mavesmerter.