Bulózní hemoragická celulitida

1) Ddx pro bulózní hemoragické léze v tomto případě:
poměrně široký, ale v podstatě se člení na:

a) Infectious – Bullous cellulitis, Necrotizing fasciitis, Bullous impetigo, Echthyma gangrenosum, menigococcemia (late stage), Staph Scalded Skin, Herpes, Zoster, Gas gangrene

b) Autoimmune – bullous pemphigoid vs pemphigoid vulgaris, pyoderma gangrenosum

c) Drug reaction (TEN and SJS), contact dermatitis

d) Other- including DVT and ischemia

2) Differentiating necrotizing fasciitis from cellulitis
– Extremely important as necrotizing fasciitis has high mortality, and requires immediate surgical exploration and debridement
– Klinicky je nec fasc charakterizován rychlou progresí, závažnou systémovou toxicitou, bolestí nepřiměřenou ke zkoušce, + / – gangrénou a krepitem. Přítomnost bully a puchýřů by vás měla velmi znepokojovat nec fasc.
– zobrazování může být užitečné – CT vyšetření ukazující plyn ve fasciálních rovinách, také MRI, ale pokud vysoké klinické podezření nezdržuje operaci
– výrazné laboratorní abnormality v NEC fasc – typicky velmi vysoká WBC, + / – zvýšená CPK a zánětlivé markery

– Indikátor laboratorního rizika nekrotizující fasciitidy (Critical Care Medicine 2004) – bodovací systém založený na retrospektivní kohortě a následně validovaný
i) CRP > 15 mg/dL= 4 body
II) WBC 15-25 = 1 bod, >25 = 2 body
III) HB 11-13.5 = 1 bod, <11 = 2 body
iv) na <135 = 2 body
v) CR > 1.6 = 2 body
vi) glukóza > 180 = 1 pt
– > skóre 6 nebo více má vysokou pozitivní prediktivní hodnotu (92%) – by měl důrazně zvážit chirurgický průzkum!!

3) Abx terapie těžkých infekcí kůže a měkkých tkání
– musí zahrnovat grampozitivní koky-strep a staph.
– Gram negativy – závisí na situaci, ale obecně, pokud jsou imunokompromitovány (jako je tento pt s diabetem a MDS), vředy diabetické nohy, dovnitř a ven z nemocnice
– další situační rizikové faktory – Pseudomonas (popáleniny, neutropenické, kožní štěpy, folikulitida vířivky, punkce nehtů), Vibrio vulnificus (expoure slané vody nebo měkkýši), Aeromonas (expozice sladké vody), Pasteurella (kousnutí zvířaty), captocytophaga (psí kousnutí), Acinetobacter (cestování do Iráku/Afghánistánu)

–> pro většinu hospitalizovaných pts je vankomycin adekvátní, pokud nejsou rizikové faktory, jak je uvedeno výše.

4) recenze bulózní hemoragická celullitida
– poměrně nedávno popsaná entita (1990), obvykle způsobená Strep > staph > GNR. Často závažná infekce s vysokým rizikem progrese do nec fasc. Obvykle se vyskytuje u diabetiků nebo jiných imunokompromitovaných. Nedávná série případů v Thajsku popsala 7 pacientů s bulózní hemoragickou celulitidou s podobnou prezentací jako náš pacient, s vodnatým průjmem, n / v a silnou bolestí břicha.